Содержание

Приложение N 3. Форма N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 16 апреля 2018 г. — Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г.)

Наименование медицинской организации ____________________________________ Медицинская документация Учетная форма N 025-1/у Адрес медицинской организации Утверждена приказом Минздрава России ____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N _____________ /————————————————————————————————————\ |1. Дата открытия талона: число __ месяц________ год____ 2. Код категории льготы_____ 3. Действует до _______| |4. Страховой полис ОМС: серия_______ N___________ 5. СМО____________________ 6.СНИЛС________________________| |7. Фамилия___________________ 8. Имя_________________ 9. Отчество_________________ 10. Пол: муж — 1, жен — 2| |11. Дата рождения: число__ месяц______ год____ 11.1. Документ, удостоверяющий личность ______ серия__ N_____| |12. Место регистрации: субъект Российской Федерации________________ район______________ город_______________| | населенный пункт ______________ улица ________________ дом _____ квартира _____ тел. ___________________| |13. Местность: городская — 1, сельская — 2 | |14. Занятость: работает — 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу — 2; пенсионер(ка) — 3,| |студент(ка) — 4, не работает — 5, прочие — 6 | |15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник) __________________| |____________________________________________________________________________________________________________| |16. Инвалидность: установлена впервые-1, повторно-2 17. Группа инвалидности: I-1, II-2, III-3 18. Инвалид с | |детства: да-1, нет-2 | | | |————————————————————————————————————| |19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь — 1, первичная врачебная | |медико-санитарная помощь — 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь — 3, паллиативная | |медицинская помощь — 4 | |20. Место обращения (посещения): поликлиника — 1, на дому — 2, центр здоровья — 3, иные медицинские | |организации — 4, мобильная медицинская бригада — 5 | |21. Посещения: по заболеваниям (коды А00-Т98) -1, из них: в неотложной форме -1.1; активное посещение — 1.2;| |диспансерное наблюдение-1.3; с профилактической и иными целями (коды Z00-Z99) — 2: медицинский осмотр — 2.1;| |диспансеризация — 2.2; комплексное обследование — 2.3; паллиативная медицинская помощь — 2.4; патронаж -2.5;| |другие обстоятельства — 2.6 | |22. Обращение (цель): по заболеванию (коды А00-Т98) — 1, с профилактической целью (коды Z00-Z99) — 2 | |23. Обращение (законченный случай лечения): да — 1; нет — 2 24. Обращение: первичное — 1, повторное — 2 | |25. Результат обращения: выздоровление — 1, без изменения — 2, улучшение — 3, ухудшение — 4, летальный | | исход — 5, дано направление: на госпитализацию — 6, из них: по экстренным показаниям — 7, в дневной | | стационар — 8, на обследование — 9, на консультацию — 10, на санаторно-курортное лечение — 11, | | на медицинскую реабилитацию — 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или | | медицинском осмотре — 13 | |26. Оплата за счет: ОМС — 1; бюджета — 2; личных средств — 3; ДМС — 4; иных источников, разрешенных | |законодательством — 5 | | | |/———————————————————————————————————-\| ||27. Даты посещений | | | | | | | || ||(число, месяц, год): |————+————+————+————+————+————+————|| || | | | | | | | || |\———————————————————————————————————-/| \————————————————————————————————————/ оборотная сторона формы N 025-1/у

28. Диагноз предварительный _________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
29. Внешняя причина _________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
30. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________
Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________
31. Медицинская услуга ________________________________________________________________ код ________________
Медицинская услуга ________________________________________________________________ код ________________

32. Диагноз заключительный __________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
33. Внешняя причина _________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
34. Сопутствующие заболевания: ______________________________________________ код по МКБ-10 ________________
_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
35. Заболевание: острое (+) — 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) — 2; ранее установленное
хроническое (-) — 3
36. Диспансерное наблюдение: состоит — 1; взят — 2; снят — 3, из них: с выздоровлением — 4, со смертью — 5,
по другим причинам — 6
37. Травма: производственная -1; транспортная — 2, из нее: ДТП -2.1; спортивная — 3; уличная — 4;
сельскохозяйственная — 5; прочая — 6

38. Операция: ___________________________________________________________________ код ______________________
39. Анестезия: общая — 1; местная — 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной — 1;
криогенной — 2; эндоскопической — 3; рентгеновской — 4
41. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________
42. Манипуляции, исследования: ______________________________________________ кол-во _________ код _________
_____________________________________________________________________________ кол-во _________ код ________,
в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые:_________ кол-во_____ код________ кол-во____ код_______
43. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________

44. Рецепты на лекарственные препараты:

ДатаРецептЛекарственный препаратльгота
(%)
Лек.
форма
ДозаКол-вокод МКБ-10 Код врача
серияномер

45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности — 1; справка — 2. 46. Повод выдачи: заболевание — 1; уход за больным членом семьи — 2 (ФИО ); в связи с карантином — 3; на период санаторно- курортного лечения — 4; по беременности и родам — 5; по прерыванию беременности — 6 47. Дата выдачи: число ____ месяц ________ год ________ 48. Даты продления: | | | | | | | | | | | | \———/ \———-/ \———-/ \———/ \———-/ \———-/ 49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число ___ месяц _________ год _____ 50. Дата закрытия талона число __ месяц _____________год ____ 51. Врач (ФИО, подпись)____________________

Общая информация

Действующий в настоящее время приказ № 834н, который вступил в силу девятого марта 2015 года, содержит унифицированные формы, необходимые для заполнения медицинскими организациями, в том числе и новый талон амбулаторного больного, пришедший на смену форме 025-12/у «Талон амбулаторного пациента». Кроме того, этим документом определен и порядок их заполнения. Документация, которую ведут учреждения здравоохранения, считается их обязанностью в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Медицинская документация служит основным источником получения первой информации об обслуживании пациента, а именно данные о:

  • лечении;
  • обследованиях;
  • реабилитационных мероприятиях;
  • переосвидетельствовании;
  • выдаче различных справок;
  • и другое.

Частные медицинские организации обязаны заполнять формы, в том числе и единый талон амбулаторного пациента, утвержденный вышеуказанным приказом только в случае, если они работают в системе ОМС, которая является частью государственного социального страхования.

Отделение медицинской статистики

Это отделение поликлинического учреждения здравоохранения проводит работу по обработке и сбору учетных первичных документов, на основании которых делает необходимые отчеты. Одним из основных считается талон амбулаторного больного. Обработка, сортировка и проверка его осуществляется в ежедневном режиме при помощи компьютерных программ или ручным способом. Отчеты по итогам работы поликлинического звена составляются ежемесячно, ежеквартально и в конце года. В них отражается информация, источником которой является форма 025-2/у «Статистический талон амбулаторного пациента». Она предназначена для фиксирования заключительных диагнозов.

В эту форму вносится следующая информация по индивиду:

  • Ф.И.О полностью;
  • адрес;
  • пол;
  • на каком участке наблюдается пациент (цеховой, педиатрический или терапевтический);
  • где работает;
  • в какой местности проживает;
  • возраст;
  • вписывается уточненный диагноз, а также ставится отметка, если он был установлен в жизни впервые;
  • указывается, при каком обращении (профилактический осмотр, за назначением лечения и др.) было обнаружено заболевание;
  • в случае травмы или отравления надо пояснить, связаны ли они с работой на производстве или получены в другом месте (бытовая, спортивная, школьная, дорожно-транспортная, прочие);
  • дата заполнения;
  • подпись лица, внесшего информацию.

Форма 025-1/у «Талон амбулаторного пациента»

Эта форма является учетной, она оформляется учреждениями здравоохранения, которые осуществляют амбулаторный прием пациентов. Заполняют ее, используя компьютерные технологии или вручную, медицинские работники на каждого индивида, обратившегося в поликлинику. Порядок заполнения и сама форма талона утверждается приказом Минздрава России. Информацию для внесения сведений в талон черпают из медицинской карты, истории развития ребенка, карты родившей или беременной женщины, а также из других медицинских документов. Сведения в талон вписываются или выбирается один или нескольких вариантов из уже имеющихся в этой форме. Сокращения при оформлении документа запрещены, все слова следует прописывать полностью. Названия медикаментов можно писать на латинском языке.

Кроме того, отмечается следующая информация:

  • паспортные данные;
  • при каждом посещении проставляется дата, когда был открыт талон;
  • об имеющихся льготах, в т. ч. сведения об инвалидности;
  • номер страхового полиса;
  • занятость индивида;
  • цель, дата посещения учреждения здравоохранения;
  • код диагноза по МКБ-10, прописывается сам диагноз;
  • данные доктора, который принимал пациента и оказывал помощь в амбулаторных условиях.

За достоверность и аккуратность оформления талона отвечает доктор. Правильность заполнения талона проверяет медицинский работник, занимающийся статистикой. В случае обнаружения ошибок форма отдается врачу на доработку. Хранится талон в учреждении здравоохранения в течение года.

Образец заполнения талона амбулаторного пациента

При заполнении формы 025-1/у вносится следующая информация по пунктам:

  1. Число, месяц, год обращения в учреждении здравоохранения. Эта информация вписывается каждый раз, когда пациент посещает поликлинику.
  2. Если индивид имеет право на предоставление социального пакета (государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг), то отражается код льготы, имеющий цифровое обозначение.
  3. Дата окончания предоставленной льготы.
  4. Серия, номер полиса и наименование поликлиники, в которой пациент застрахован.
  5. СНИЛС.
  6. Паспортные данные.
  7. Место работы, службы или иное.
  8. Если пациент ребенок, то отмечают школьник или дошкольник, а также посещает ли он детский сад.
  9. Группа инвалидности, когда была установлена.
  10. Какая помощь (первичная специализированная, врачебная медико-санитарная и т. д.), кем была оказана (доктором общей практики, участковым, фельдшером и другими).
  11. Была ли оказана неотложная медицинская помощь во время посещения.
  12. Каких докторов, в том числе и узких специалистов, посетил индивид.
  13. По какому поводу пациент обратился в учреждение здравоохранения.
  14. Диагноз (предварительный, основной, заключительный).
  15. Выписанные медикаменты для граждан, получающих государственную социальную помощь, т. е. социальный пакет.
  16. Отметка о выдаче больничного листка с указанием периода нетрудоспособности.
  17. Ф.И.О доктора, его код и специальность.

Внесение сведений в первичные учетные медицинские документы

Поликлиниками, ведущими прием пациентов, а также учитывающими законченные случаи, произошедшие в период обслуживания, заполняется талон амбулаторного пациента. Под законченными случаями подразумевается некий объем лечебно-диагностических и реабилитационных действий в результате которых:

  • больной может быть направлен в специализированного или общего профиля учреждение здравоохранения;
  • ремиссия или выздоровление;
  • летальный исход индивида.

До марта 2015 года во всех учреждениях здравоохранения при каждом посещении пациента использовался талон амбулаторного пациента (025-12/у). В настоящее время утверждена новая форма, в которой имеется информация о больном, оказанных услугах врачебным и средним персоналом, болезнях или травмах, льготном рецепте на лекарственный препарат, диспансерном учете или временной нетрудоспособности. Кроме того, ставится отметка о том, какое заболевание зарегистрировано у индивида: острое, хроническое или выявленное впервые. Все диагнозы записываются в строгом соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра.

Обработка утвержденной приказом №834н формы талона амбулаторного пациента дает возможность сформировать регистр и вести учет как детского, так и взрослого населения, которое в амбулаторно-поликлиническом звене обслуживается. Благодаря автоматизированной обработке первичных статистических медицинских документов формируется отчет за предыдущий год работы, в котором имеются информация о болезнях, зарегистрированных у пациентов и проживающих на территории обслуживания поликлинического учреждения. Кроме того, подсчитываются показатели заболеваемости населения.

Понятие о заключительных диагнозах

Уточненный диагноз по поводу первичного обращения фиксируется доктором в медицинской карте индивида, а также в листе записи заключительных диагнозов. Регистрируемые впервые, хронические болезни или возникающие у индивида несколько раз в год, например, ОРВИ, имеют определенное обозначение. Если доктор при первом посещении не может установить диагноз, то указывается только дата посещения в листе записи заключительных диагнозов. Далее, напротив нее, после проведения дополнительных видов обследований вписывается уточненный диагноз. При выявлении нескольких заболеваний они также фиксируются в этом листе. В статистический талон амбулаторного пациента для регистрации заключительных диагнозов вносится информация с листа записи заключительных диагнозов. В конце каждого месяца заполненные талоны передают статистикам для формирования отчетности и реестров пролеченных больных. Из правильно заполненного талона извлекают следующую информацию по каждому случаю обслуживания в учреждении поликлинического типа:

  • Цель, с которой обратился индивид: консультативная, профилактический осмотр, диспансерное наблюдение, лечебно-диагностическая, медико-социальная и другое.
  • Периодичность – первичный, повторный.
  • Какой объем помощи был оказан непосредственно в учреждении здравоохранения и в домашних условиях.

Законченный случай – это когда достигнута цель обращения. Информация в статистический талон амбулаторного пациента вносится непосредственно лечащим доктором. Хранение его осуществляется в его кабинете до того момента, пока конкретный случай обслуживания не будет завершен. Такой порядок дисциплинирует врача и мотивирует его на оказание активной помощи пациенту. Заведующие отделениями, анализируя и проверяя заполнение талона, выполняют контроль за качеством ведения пациентов. Особый интерес представляют случаи, связанные с заболеванием, при которых посещений было больше пяти, или случаи, тянущиеся свыше месяца, а также незаконченные.

Необходимость ведения статистических форм

Для планирования мероприятий, связанных с охраной здоровья и организацией медицинского обслуживания в учреждении здравоохранения, огромное значение имеет изучение и анализ контингентов больных и общей заболеваемости. Поэтому в учетные формы обязательно вносятся сведения обо всех патологических процессах, которые выявлены при обращении индивида в поликлинику независимо от их цели: различные виды осмотров, с лечебной целью и т. д. В амбулаторно-поликлиническом звене принят единый порядок регистрации обращений пациентов. Суть его заключается в следующем.

Установленный диагноз вносится в:

  • амбулаторную карту;
  • лист заключительных диагнозов;
  • бланк талона амбулаторного пациента, т. е. статистический талон.

Записи, имеющиеся в листах уточненных диагнозов, предоставляют возможность доктору ознакомиться с ранее перенесенными болезнями, спланировать профилактические мероприятия, в том числе и диспансеризацию. Статистический талон – это первичная учетная документация. С его помощью изучают общую заболеваемость (уровень, характер) индивидов в зоне обслуживания поликлиники. Основные правила заполнения талонов амбулаторного пациента или статталонов следующие:

  • Диагноз, который был выставлен при первом обращении и не вызывающий сомнений, вносится в талон.
  • Предположительный диагноз не подлежит фиксации в талоне.
  • Если диагноз изменился, то обязательно информация корректируется и в статталоне.
  • В случае наличия у индивида нескольких диагнозов они также фиксируются в талоне. Причем на каждую патологию составляется свой талон.
  • Болезни, которые являются осложнением других, не подлежат регистрации. Заносится только основное заболевание. Например, пневмония возникла на фоне гриппа. В талон вносится только грипп.
  • Рядом с выставленным впервые диагнозом доктор ставит следующее обозначение: знак (+), а если патология уже была выявлено ранее, то в талоне ставится знак (-).
  • Хронические патологии вносятся в статталон один раз.
  • Острые – при каждом выявлении.
  • Если диагноз был уточнен в другой медицинской организации, то регистрируется он в том учреждении, где индивид наблюдается постоянно.

Паспортные данные больного вносятся в талон работником регистратуры, далее он передается доктору. Важно помнить, что больницы не участвуют в заполнении статистических талонов. Эта обязанность возлагается на поликлиническое звено, где в настоящее время действующей является форма 025-1/у «Талон амбулаторного пациента».

Общая заболеваемость

За этим понятием скрывается распространенность и частота всех случаев зарегистрированных впервые заболеваний, по которым индивиды обратились в текущем году в учреждение здравоохранения поликлинической направленности. Для того чтобы собрать и проанализировать сведения об общей заболеваемости, информацию черпают из:

  • медицинской карты больного;
  • статталонов заключительных диагнозов;
  • талона амбулаторного пациента.

Вышеперечисленная документация заполняется во всех поликлинических учреждениях, в том числе и амбулаториях сельской и городской местности. Следует отметить, что в специализированных медицинских организациях, таких как противотуберкулезные, онкологические или психоневрологические, талоны не ведутся. В диспансерах, занимающихся кожно-венерологическими патологиями, заполняется талон только на индивидов, страдающих болезнями дермы. Медицинские организации, работающие в системе ОМС, применяют бланк талона амбулаторного пациента, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ №834н.

В нем содержится информация:

  • о пациенте;
  • об услугах, оказанных медицинскими работниками (доктором и средним медперсоналом);
  • о травматических состояниях и болезнях;
  • диспансерном наблюдении (учете);
  • о временной утрате трудоспособности;
  • о выписывании бесплатного рецепта.

На один случай заболевания может оформляться несколько талонов. Надо помнить, что диагнозы вносятся в документацию в строгом соответствии с Международной классификацией.

Кроме того, фиксируются следующие сведения:

  • течение и характер патологии (впервые зарегистрированная, острая, хроническая, обострение);
  • информация о способе обнаружения болезни – на дому или на приеме, при профилактическом осмотре.

Рассмотрим правила заполнения талона амбулаторного пациента при внесении информации в графы о диагнозе:

  • Основным диагнозом является тот, который стал причиной конкретного обращения, именно он и вносится по данному обращению.
  • Из всех болезней, которые послужили причиной данного обращения, фиксируется самое тяжелое, а все остальные вписываются в раздел сопутствующих заболеваний.

Например, индивид обратился за терапией с острой патологией, а она в свою очередь сопровождает хроническое. В этом случае основное – это первое, а второе – сопутствующее. Если основной диагноз изменили, то вместо талона амбулаторного пациента, который был оформлен первоначально, заполняется новый. Кроме того, каждый случай зарегистрированного впервые заболевания фиксируется в листке записей уточненных диагнозов. Заполняются талоны в конце приема доктором или статистиком в зависимости от внутреннего порядка организации работы учреждения здравоохранения.

Заполнение и автоматизированная обработка

Информация в талон амбулаторного пациента вносится всеми медицинскими организациями, которые применяют в своей деятельности систему учета по законченному случаю обслуживания, под ним подразумевается выполнение определенного объема диагностических и реабилитационных манипуляций, итог которых различен и представлен следующим: ремиссией, полным выздоровлением, направлением на лечение в больницу, в том числе специализированную, дневного или круглосуточного пребывания. Летальный исход также подпадает под законченный случай.

Обработка талона амбулаторного пациента машинным способом, т. е. автоматизированная, дает возможность провести:

  • Учет и создание регистра, прикрепленного к конкретному учреждению на медицинское обслуживание населения.
  • Ведение и учет полиса ОМС.
  • Анализ различных баз по нозологическим формам.
  • Формирование и сбор статистической информации по медицинским услугам, которые были предоставлены, выписанным лекарствам, законченному случаю и т. п.
  • Систему расчетов за предоставленную в поликлинике медицинскую помощь.

Обработка нового бланка, который пришел на смену талону амбулаторного пациента формы 025-12/у, производится с помощью автоматизированной системы с применением специальных статистических программных модулей.

Статистика в амбулаторно-поликлинических учреждениях

В амбулаторно-поликлинических учреждениях обязательному кодированию и регистрации подлежат все проблемы и состояния, которые связаны со здоровьем и были выявлены при обращении индивида к доктору. Учет их осуществляется в специальных медицинских документах, которые получили название первичные, содержащаяся в них информация о болезнях или других состояниях, имеющих какое-либо отношение к здоровью, передается в кабинет или отделение медицинской статистики поликлинического учреждения. Правила кодировки и регистрации заболеваемости в учреждениях, оказывающих поликлиническую помощь, регламентированы Международной классификацией болезней десятого пересмотра, а также инструкциями и документами Министерства здравоохранения РФ. К основным учетным документам первичной медицинской документации относится и бланк талона амбулаторного пациента. На основе его и других отчетных форм разрабатываются показатели статистической отчетности, использующиеся для проведения анализа деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения.

Их можно разделить на следующие группы:

  • обеспеченность кадрами;
  • объем амбулаторно-поликлинической помощи;
  • нагрузка на медицинский персонал;
  • профилактическая работа.

Образец талона амбулаторного пациента, а также иной медицинской документации можно получить в органах здравоохранения субъекта.

Какие сведения из талона амбулаторного больного необходимы бухгалтеру медицинской организации

Бухгалтерская служба учреждения здравоохранения также принимает участие в проверке правильности оформления талона амбулаторного больного.

Особенно интересны для бухгалтера будут следующие строки:

  • Вторая и третья, где содержится информация о докторе, который принимал индивида.
  • Четвертая, в которой отражен вид оплаты оказанной услуги. Причем в одном талоне должен быть отмечен только один источник оплаты. если их больше, то заполняется несколько талонов.
  • Пятая, из нее черпается информация о том, где была оказана медицинская услуга.
  • Шестая – цель, с которой индивид обратился в поликлинику.
  • Седьмая – результат лечения, который вносится после последнего посещения. Если эта строка не заполнена, то это свидетельствует о том, что услуга не оказана, соответственно нельзя уменьшить налогооблагаемый доход на прямые расходы по этой услуге.
  • Девять – информация, содержащаяся в этой строке необходима бухгалтеру при выписывании справки об оплате услуги.
  • Двенадцатая – нужна специалисту бухгалтерии, если лечение не всех травм возмещает страховая компания.

До издания приказа Минздрава РФ № 834н учреждения здравоохранения вносили данные в талон амбулаторного пациента (025-12/у). В настоящее время действительной формой является 025-1/у. Таким образом, бухгалтерской службе желательно владеть знаниями о том, какие сведения вносятся в талон и как правильно этой информацией воспользоваться.

Что случится, если не заполнили первичные медицинские документы, в частности, талон амбулаторного больного?

Получая от пациентов деньги, учреждение здравоохранения обязано доказать, что это доход за оказанные медицинские услуги. Только в этом случае доход уменьшается на сумму затрат, связанных с оказанием услуги. Подтвердить факт ее оказания возможно используя контракт, который заключен между индивидом и поликлиникой; или если услуга оказывается в рамках ОМС, то по договору с организацией, занимающейся страхованием. Согласно заключениям юристов, договор – это высказывание намерений оказать услугу, а непосредственно факт ее предоставления должен быть подтвержден специальными документами.

Единственным документом, который подтверждает фактическое оказание медицинских услуг, является талон амбулаторного больного. В случае договора со страховой организацией это будет акт приемки услуг. Таким образом, если талон будет отсутствовать, то налоговые органы посчитают деньги, принятые от индивида безвозмездными, и не включат их в расходы для исчисления налога на прибыль, т. е. не учтут затраты на предоставление медицинской услуги.

Инструкция по заполнению Талон амб пациента

Приложение 9

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025-12/У

«ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА»

«Талон амбулаторного пациента» (далее — Талон) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л». В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.

Данные о пациенте (п. п. 1 — 11) заполняются в регистратуре при соответствующей организации работы лечебного учреждения либо с помощью программного средства, либо путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Прочие данные (п. п. 12 — 30) заполняются медицинским работником в лечебно-диагностическом подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность заполнения Талона, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т.д.

Порядок заполнения

В заголовке Талона фиксируется номер медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04) или истории развития ребенка (учетная форма N 112/у) и указывается число, месяц, год приема пациента шестизначным числом.

Например: запись даты 11 октября 2004 года должна иметь вид 11.10.04.

В пункте 1 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, утвержденными Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

В клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.

Например: если гражданин имеет 2 категорию льгот — «участник

Великой Отечественной войны», запись должна иметь следующий

┌─┬─┬─┐

вид: │0│0│2│

└─┴─┴─┘

В пункт 2 вписывается номер страхового полиса ОМС, в пункт 3 — страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, утвержденном Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ.

Пункт 4 «Пациент: код». Указывается идентификационный номер пациента, принятый в лечебно-профилактическом учреждении (далее — ЛПУ). Фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений.

Пункт 5. Пол пациента отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 6. Указывается дата рождения пациента в формате «число, месяц, год» (год рождения — полностью).

Например: запись даты рождения 5 мая 2001 года должна иметь вид 05.05.2001.

Пункт 7. Регистрируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей — документ родителя, опекуна). Заполняется при первом посещении пациента по данному случаю или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Пункт 8. Вписывается адрес регистрации места жительства по данным паспорта. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Пункт 9. Признак «житель города, села» отмечается в соответствующей позиции в соответствии с административным делением территории субъекта Российской Федерации. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Пункт 10. Социальный статус отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 11. Отмечается наличие инвалидности у пациента. Причем, если инвалидность установлена впервые в жизни, то отмечается и пункт 6, если снята — то и пункт 7. В пункте 5 проставляется степень инвалидности.

Пункт 12 «Специалист: код». Указывается код врача, к которому обратился пациент. В случае, если врач ведет прием вместе со средним медицинским работником, указывается только код врача. Код, фамилия, имя и отчество врача записываются полностью, без сокращений.

Пункт 13. Заполняется в случае, если в ЛПУ ведется учет медицинской помощи, оказанной средним медицинским персоналом. Код, фамилия, имя, отчество среднего медицинского работника записываются полностью, без сокращений.

Пункт 14. Вид оплаты данного случая оказания медицинской помощи отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 15. Отмечается в соответствующей позиции место обслуживания пациента, указывается только один из предлагаемых кодов.

Пункт 16. Цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции, указывается только один из предлагаемых кодов.

Позиция «заболевание» (код 1) отмечается при посещениях поликлиники по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также при проведении диспансерного приема. Позиции «профосмотр» (код 2), патронаж (код 3) отмечается при посещениях, не связанных с заболеванием.

«Профосмотр» при оказании помощи на дому включает посещения, например, с целью проведения плановой иммунизации и наблюдения за пациентом, находившимся в контакте с инфекционным больным.

Пункт 17. Результат обращения (обращение включает в себя число посещений пациента, в результате которых повод обращения завершен) отмечается в соответствующих позициях только при последнем посещении больного по данному поводу. Необходимо учесть, что кодом «7» отмечается случай направления пациента на консультацию к специалистам этого же ЛПУ.

Пункт 18. Записывается наименование и код основного диагноза, послужившего причиной обращения в ЛПУ, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.

Пункт 19. Записывается код медицинской услуги. Если учет оказания медицинской помощи ведется по стандартам медицинской помощи (СМП), утвержденным в соответствующем порядке, то записывается код стандарта, если учет ведется по посещениям — код посещения. Талон содержит несколько позиций для кода обозначения медицинской помощи. Поля заполняются последовательно, без пропусков. Если оказывается медицинская помощь по поводу разных заболеваний, то коды медицинской помощи записываются в соответствующие фрагменты (пункты), относящиеся к разным диагнозам.

Каждая седьмая ячейка в позиции кода медицинской услуги (выделена жирным шрифтом) предназначена для обозначения кратности выполненной услуги, если услуга оказана более одного раза.

Пункт 20. «Характер заболевания». На основании этого пункта заполняется лист заключительных (уточненных) диагнозов Медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04) в случае вынесения диагноза. Отмечается только один из предлагаемых кодов. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то отмечается пункт 1 (+), в остальных случаях — пункт 2 (-).

Пункт 21. Заполняется для пациентов, состоящих на диспансерном учете. Отмечается соответствующая позиция. Если пациент снят с диспансерного учета (код 3), то в 4 позиции отмечается причина снятия с диспансерного учета — «выздоровление».

Пункт 22. Заполняется для пациентов, получивших травму. Отмечается один код в одной из трех строк, определяющих вид травмы: в верхней строке в пунктах 2 — 5 — производственная, в средней строке в пунктах 6 — 12 — непроизводственная, в нижней строке в пункте 13 — полученная в результате террористических действий.

Пункт 27. Заполняется в случае корректировки диагноза, вынесенного (записанного) ранее на лист заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного.

Здесь указывается диагноз, который следует заменить, ниже на строке следует отметить дату регистрации изменяемого диагноза.

Заключительный диагноз по данному случаю вписывается в строку 18 «Диагноз» в основной блок.

Блок, содержащий позиции 23 — 26, заполняется в случае, если у больного регистрируются сопутствующие заболевания. Все строки этого блока заполняются по правилам, описанным в строках 18 — 21 настоящей Инструкции.

Пункт 28. Заполняется в случае выдачи (закрытия) документа временной нетрудоспособности следующим образом:

— отмечается позиция «открыт» (код 1) при выдаче документа (листка, справки) временной нетрудоспособности;

— отмечается позиция «закрыт» (код 2) при закрытии листка временной нетрудоспособности либо справки. Если закрывается документ временной нетрудоспособности, открытый в другом лечебном учреждении, то одновременно отмечается позиция «открыт» (код 1), рядом записывается дата открытия документа временной нетрудоспособности.

Пункт 29. Указывается причина выдачи документа временной нетрудоспособности.

Пункт 29.1. Заполняется в случае закрытия листка временной нетрудоспособности по уходу за больным. Отмечаются данные лица, осуществлявшего уход за пациентом (получавшего листок временной нетрудоспособности по уходу).

Пункт 30. Заполняется при выписке пациенту рецептов на льготное лекарственное обеспечение.

Учреждениям, имеющим запасы Талонов формы N 025-11/у, возможно использование этого Талона до полного израсходования при условии введения в него позиций, предусмотренных Талоном формы N 025-12/у.

В то же время при обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в обязательном порядке на каждое посещение заводится Талон амбулаторного пациента формы N 025-12/у.

Статистическая карта амбулаторного пациента

(форма 025-07/у)

1. Фамилия____________________________________Имя _________________ Отчество________________

2. Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ г. 3. Место рождения _________________ 4. Пол:1- муж; 2 – жен 5. Национальность ______________________ 6. Житель: 1- города; 2- села

7. Место жительства: область ______________ район ________________населенный пункт (поселок, село) ______

8. С какого времени проживает в данной местности ________________ (указать год)

9. Медицинская организация прикрепления___________________________________________________________

10. Рост____________ (см); 11. Вес__________(кг)

12. Инвалидность: 1- есть; 2- нет 12.1. Год установления инвалидности ___________ 12.2. На какой срок установлена инвалидность (до 16 лет) _____________ 12.3. Группа инвалидности (от 16 лет) ___________

13. Диагноз по инвалидности ____________________________________________________ шифр МКБ-10 _______

14. Образование: 1-без образования; 2- н/среднее; 3-среднее; 4- среднее специальное; 5-н/высшее; 6-высшее; 7-другое.

15.Социальное положение: 1-служащий (-ая); 2-рабочий (-ая); 3-фермер; 4-пенсионер (-ка); 5-учащийся (-аяся); 6-домохозяйка; 7-лицо, занятое индивидуальным трудом; 8-служитель культа; 9-безработный (-ая); 10-другое.

16. Семейное положение: 1-никогда не состоял (-а) в браке; 2-состоит в браке; 3-разведен (-а); 4-вдовец (вдова).

17. Сведения о женщинах: 17.1 Общее число беременностей_____; 17.2 Число беременностей, закончившихся нормальными родами____; 17.3 Нарушение менструального цикла: 1-нет; 2-да; 17.4 Были ли беременности, закончившиеся самопроизвольным выкидышем: 1-нет; 2-да; 17.5 Были ли дети с врожденными пороками (уродствами) 1-нет; 2-да

18. Курение (хотя бы одну сигарету в день): 1-нет; 2-да

19. Употребление алкогольных напитков: 1-нет; 2-да (если да, то указать вариант разового суточного потребления: пиво: не употребляю, до 0,5 л., более 0,5 л. вино: не употребляю; до 250 мл., более 250 мл.

водка и другие крепкие напитки: не употребляю, до 50 мл., более 50 мл.

20. Артериальное давление (систолическое/диастолическое)_____/____ 21. Результаты скрининг-обследования:

21.1- Здоров(-а); 21.2- Ранее установленные хронические заболевания:

_________________________________________________________________________________шифр МКБ-10_______

_______________________________________________________________________________ шифр МКБ-10________

22. Направлен к врачу: : педиатр ; терапевт; хирург ;невропатолог ; оториноларинголог ; кардиоревматолог ; кардиолог ; гастроэнтеролог ; нефролог ; окулист; аллерголог ; гематолог ; гинеколог ; дерматовенеролог ; онколог ; эндокринолог ; уролог ; стоматолог;  прочие .

23. Дата скрининг-обследования: _____ _______ ______ г. 24. Ф.И.О. лица, проводившего скрининг_______

25. Результаты обследования женщин фертильного возраста:

25.1 Исследование мазков на степень чистоты: 1-2 степень; 3-4 степень — наличие девственной плевы (гимен)

25.2 Цитологическое исследование мазков (по показаниям):1-норма; 2-воспаление; 3-дисплазия; 4-опухоль

25.3 Маммография (по показаниям): 1-отрицательный; 2- положительный

26. Прикрепленный житель: 1 — да, 2 — нет.

27. Источник финансирования: 2 – бюджет; 3 – ДМС; 4 – платные услуги.

28. Повод обращения: заболевание; профосмотр; диспансеризация; прививка; медико-социальный; прочие; травма (подчеркнуть только один повод).

28.1. Вид травмы: 1- Связанная с производством (в промышленности, в сельском хозяйстве, на строительстве, дорожно-транспортная, прочая); 2-Не связанная с производством (бытовая, уличная, дорожно-транспортная, спортивная, школьная, прочая)

29. Кем направлен:1- ПМСП; 2 – скорой помощью; 3 – стационаром; 4 – обратился самостоятельно

30. Посещения:

Дата Вид * посещен Код врача Дата Вид * посещен Код врача Дата Вид * посещен Код врача Дата Вид * посещен Код врача

* П — ПМСП; Д — на дому; А–актив на дому; Ш- в школе (д/с); У- в организации; Б- дневном стационаре; С- стац-р на дому

31. Проведено дней в стационаре: дневном ________ на дому__________

по заболеванию __________________________________________________________________ код МКБ-10 ____________

32. Заключительный диагноз Код МКБ-10 Тип диагноза (1,2,3*) Код врача

*) Для каждого из диагнозов: 1- острое заболевание; 2 — впервые в жизни зарегистрированный хронический или установленный впервые; 3- известное ранее хроническое.

Диспансеризация

Дата взятия на учет Диагноз Код МКБ-10 1-взят 2-состоит 3-снят Дисп. группа (1,2,3А,3Б,3В) Дата следующей явки Состо-яние здоровья *) Место проведения оздоровления **) Причина снятия с учета ***) Код врача

*) 1- переход в группу с более высоким уровнем здоровья; 2 — без изменений; 3 – ухудшение; 4- снижение частоты острых респираторных вирусных заболеваний; 5- снижение частоты обострений хронических заболеваний; 6- улучшение параметров физического и полового развития; 7-улучшение клинических показаний; 8-выход на инвалидность. **) 1- амбулаторно-поликлиническая организация; 2- стационар; 3- санаторно-курортная организация; 4 – летний оздоровительный лагерь, 5 — прочих местах. ***) 1-выздоровление; 2- достигнуто 15 лет; 3-выезд; 4-смерть; 5-достигнуто 18 лет.

34. Процедуры и анализы (выполненные)

Код специалиста Код по тарификатору Названия Кол-во

35. Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме и на дому:

Дата Наименование Код операции Код врача

36. Исход обращения: 1-здоров; 2-выздоровление; 3-без перемен; 4- улучшение; 5 — госпитализация; 6 — направлен на МСЭК; 7 — смерть; 8 — отказ больного; 9- выезд; 10 — привит; 11 — прочие; 12 — продолжение СПО;

13 – направлен в КДП

37. Случай поликлинического обращения (далее — СПО): 1 – завершен; 2 — не завершен

38. Врач(Ф.И.О.): _____________________________________________________________________

Код _______ Подпись ___________________

39. Дата завершения СПО “____ ” ________ __________год

>Об утверждении «Единого талона амбулаторного пациента»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 июля 1995 года N 194

Об утверждении «Единого талона амбулаторного пациента»

Об утверждении «Единого талона
амбулаторного пациента»

В целях унификации формирования государственных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях обязательного медицинского страхования, учитывая результаты промышленной эксплуатации автоматизированной системы «Регистр-Статистика-Расчеты» (РЕСТАР, Сертификат Минздрава России от 14.10.93 N 98),
Утверждаю:

1. «Единый талон амбулаторного пациента» — учетная форма N 025-8/у-95 (Приложение N 1).

2. Инструкцию по заполнению «Единого талона амбулаторного пациента» (Приложение N 2).

3. Список форм первичной медицинской документации, введенной настоящим Приказом МЗМП России.
Приказываю:

1. Руководителям территориальных органов и учреждений здравоохранения рекомендовать:

1.1. Ввести «Единый талон амбулаторного пациента» — учетная форма N 025-8/у-95 в лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием больных, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования.

1.2. Обеспечить автоматизированную обработку «Единого талона амбулаторного пациента» с использованием системы «РЕСТАР».

1.3. При переходе лечебно-профилактических учреждений на работу с «Единым талоном амбулаторного пациента» отменить в этих учреждениях:
— «Талон на прием к врачу» (учетная форма N 025-4/у-88).
— «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (учетная форма N 025-2/у-88)».

2. Принять предложения разработчиков системы «РЕСТАР» (головная организация — Российский государственный медицинский университет) о безвозмездном представлении программного обеспечения системы МЗМП России для тиражирования на территориях России.

3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя министра Шабалина В.Н.

Приложение 1. Медицинская документация форма N 025-8/у-95

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Приказу МЗМП РФ
от 03.07.95 N 194
медицинская документация
форма N 025-8/у-95

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_________________________________
Наименование учреждения

Единый талон амбулаторного пациента

ТАЛОН ПРИЕМА

Дата

Коды

Фамилия, имя, отчество

Специалист

Специалист

Пациент

Повод посещения

амб.: 1- заболевание, 2 — законченный случай, 3 — профосмотр, 0 — прочее

дом.: 4 — вызов, 5 — вызов зак.случ., 6 — актив, 7- актив.зак. случай, 8 — патронаж

Вид оплаты

11 — обяз.страх., 21 — добр.страх., 30 — прочие

Диагноз шифр МКБ-IХ

Медицинские услуги

Документ временной нетрудоспособности

1 — откр., 2 — закрыт б/л, 3 — закрыта справка

Статистический талон

оборот

Характер заболевания

1 (+) — впервые в жизни установленное, 2 (-) — прочее

Диспансерный учет

1 — состоит, 2-взят, 3 — снят

Причина снятия

1 — выздоров., 2 — переезд, 3 — перевод, 4 — смерть, 5 — прочее

ТРАВМА

производств.

1 — промышл., 2 — строительная, 3 — дор/трансп., 4 — с/хоз., 5 — прочие

не производств.

6 — быт., 7 — уличная, 8 — дор/тр., 9 — школьная, 10 — спорт., 11 — пр.

Заполняется только при выставлении нового д-за взамен ранее зарегистрированного

Ранее зарегистрированный диагноз

Дата регистрации изменяемого диагноза

Статистический талон

Диагноз шифр МКБ-IX

Медицинские услуги

Характер заболевания

1 (+) — впервые в жизни установленное, 2 (-) — прочее

Диспансерный учет

1 — состоит, 2-взят, 3 — снят

Причина снятия

1 — выздоров., 2 — переезд, 3 — перевод, 4 — смерть, 5 — прочее

Статистический талон

Диагноз шифр МКБ-IX

МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

Характер заболевания

1 (+) — впервые в жизни установленное, 2 (-) — прочее

Диспансерный учет

1 — состоит, 2-взят, 3 — снят

Причина снятия

1 — выздоров., 2 — переезд, 3 — перевод, 4 — смерть, 5 — прочее

Сведения о пациенте, не прикрепленном к ЛПУ

1. Пол, дата рождения______________________

2. Номер, серия полиса

3. Организация, выдавшая полис

______________________________
территория

4.Адрес постоянного места жительства__________________________________________

5. Адрес проживания (факт.) ___________________________________________________

6. Номер, серия паспорта

7. Кем, когда выдан паспорт

8. Место работы ___________________________________________________________

Подпись специалиста ________________________________________

Приложение 2. Инструкция по заполнению «Единого талона амбулаторного пациента» (форма N 025-8/у-95)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Приказу МЗМП РФ
от 03.07.95 N 194

Единый талон амбулаторного пациента заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. При этом регистрируется работа, учитываемая как посещения к врачам и среднему медицинскому персоналу, так и работа, не подлежащая учету как посещение, — в соответствии с «Инструкцией о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу», утвержденной Министерством здравоохранения от 12.05.88 N 08-14/9-14 (пп.1.1, 1.2 и 1.3).

Порядок заполнения
I. Заполнение фрагмента ТАЛОН ПРИЕМА

1. В поле «Дата приема» указывается число, месяц, год приема пациента — шестизначным числом.
Например «третье ноября 1995 года» следует записать: 03.11.95.

2. В поле «Специалист» указывается код специалиста, к которому обратился пациент. ТАЛОН ПРИЕМА содержит две строки с такими полями. В случае если прием ведет врач, работающий вместе со средним медицинским работником, в верхней строке указывается код врача, в нижней — код среднего медицинского работника. Если средний медицинский работник ведет самостоятельный прием (фельдшер, акушерка), в поле «Специалист» указывается его код в первой строке.

3. В поле «Пациент» указывается код пациента.
Принцип формирования кодов специалиста и пациента определяется в каждом лечебном учреждении. В качестве кода пациента может быть использован, например, номер амбулаторной карты, номер полиса и др.

4. В строках с полями «ФИО» — фамилии, имени и отчества медицинского работника (врача, среднего медицинского персонала) и пациента записываются полностью, без сокращений.
Примечание: для пп. 1, 2, 3 в каждой клетке указывается одна цифра. Ошибочно проставленный код следует зачеркнуть, правильный — аккуратно вписать в этой же строке.

5. В поле «Повод посещения» указывается вид посещения:
— амбулаторное («амб») — верхняя строка,
— на дому («дом») — нижняя строка.
При заполнении данного поля указывается только один из кодов, в одной из строк, соответствующей поводу посещения.
Код повода посещения обводится кружочком.
Код 1 — «заболевание» — указывается при посещении пациентом лечебного учреждения при условии, что врач выявил наличие патологии по своему профилю или продолжает наблюдать больного по поводу данного заболевания. Если врачом патологии не выявлено, в данном поле отмечается пункт 3 — «профосмотр» и в поле «Диагноз» (см. ниже) выставляется код 0.2 — «обследование».
Код 2 — «законченный случай» — указывается, если текущее посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию, диагноз которого выставлен в поле «Диагноз».
Под законченным случаем следует понимать объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной госпитализируется либо передается под наблюдение в другое медицинское учреждение. Случай смерти также относится к законченному случаю.
Код 3 — «профосмотр» — отмечается при профилактических осмотрах и в случаях, определенных в коде 1. (Если при профилактическом осмотре врач выявил заболевание по своему профилю, отмечается не код 3, а код 1.)
Код 0 — «прочие» отмечается, если посещение не связано с заболеванием или профилактическим осмотром.
Код 4 — «вызов» — отмечается при условии, что врач, вызванный на дом, выявил наличие патологии или продолжает наблюдать больного по поводу данного заболевания. Если врач в процессе посещения больного заболевания не выявил, в данном поле отмечается код 8 — «профосмотр», в поле «Диагноз» выставляется код 0.2 — «обследование».
Код 5 — «вызов зак.случ.» — отмечается, если врач, вызванный на дом, считает, что данное посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле «Диагноз»). При госпитализации, переходе под наблюдение в другое учреждение (переезде), смерти больного также отмечается «законченный случай» (см. п.2).
Код 6 — «актив» — указывается при условии, если врач осуществляет посещение пациента в связи с данным заболеванием без вызова — активно.
Код 7 — «актив зак.случ » — отмечается при условии, если врач считает, что текущее посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле «Диагноз»), то есть имеет место законченный случай — см. п.2.

6. В поле «Вид оплаты» указывается только один код, который следует обвести кружочком.

7. В поле «Диагноз» указывается шифр заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней IX пересмотра. В этой же строке записывается диагноз.

1) Код диагноза

2) Код диагноза

3) Код диагноза

4) Код диагноза

Запись:

Исправления ошибочных кодов производятся зачеркиванием и записью правильного кода — справа от сетки для записи кода диагноза.

II. Заполнение фрагмента МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

8. В полях «Медицинские услуги» указываются коды услуг, определяемые специалистом по классификатору медицинских услуг, утвержденному для данной административной территории.
ЕДИНЫЙ ТАЛОН содержит 14 таких полей — 6 на лицевой стороне и 8 на оборотной, то есть специалист может указать от 1 до 14 различных услуг, оказанных пациенту при одном посещении.
Поля заполняются последовательно, без пропусков. Например, если оказана одна услуга, заполняется только верхнее левое поле (лицевая сторона ТАЛОНА), если две — заполняются два верхних поля, если три — три верхних поля и т.д. Не может заполняться поле, если не заполнены соседние с ним — слева и/или верхние.
В первых шести клетках поля указывается код выполненной услуги, в седьмой клетке поля, обведенной жирной линией, — кратность, если данная услуга выполнена несколько раз.
Например:

1) Без указания кратности услуги:

1) Код услуги

2) Код услуги

3) Код услуги

4) Код услуги

2) При наличии кратности услуги:

1) Код услуги

2) Код услуги

3) Код услуги

4) Код услуги

67

количество

количество

количество

количество

Исправления ошибочных записей производятся аккуратным зачеркиванием и записью правильных кодов выше соответствующей сетки.

9. Поле «Документ временной нетрудоспособности» заполняется следующим образом.
Код 1 — «открыт» — отмечается при выдаче документа (листка, справки) нетрудоспособности.
Код 2 — «закрыт б/лист» — при закрытии больничного листка.
Код 3 — «закрыта справка» — отмечается при закрытии справки о нетрудоспособности.
Если закрывается документ о нетрудоспособности, выданный в другом лечебном учреждении, то дополнительно отмечается код 1 — «открыт», с указанием даты открытия документа в свободной части этой же строки.

III. Заполнение фрагмента СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

10. СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН заполняется на основании записей на листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного. Если у больного выявлено (установлено) 2 или более заболеваний, то на каждое из них заполняется свой фрагмент СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН.

11. В поле «Оборот» ставится знак + (плюс), если имеется информация на оборотной стороне ЕДИНОГО ТАЛОНА. ,

12. В поле «Характер заболевания» может быть указан только один код. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то указывается код 1. В остальных случаях — код 2.
Выбранный код обводится кружочком.

13. В поле «Диспансерный учет» в верхней строке может быть указан только один из кодов: состоит, взят, снят. Если указан код 3 «снят», во второй строке следует указать код причины снятия с диспансерного наблюдения.
Выбранные коды обводятся кружочком.

14. В поле «Травма» указывается один код (при наличии травмы) в одной из двух строк, определяющих вид травмы: в верхней строке — «производственная» или в нижней — «не производственная».

15. Нижнее поле на лицевой стороне талона заполняется при условии, что в поле «Диагноз» (см. выше) указан новый диагноз вместо ранее зарегистрированного.
В этом случае в последнем поле записывается код ранее зарегистрированного диагноза и дата его регистрации.
Исправления ошибочных записей производятся зачеркиванием и записью правильного кода справа от сетки.

IV. Заполнение фрагмента СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ, НЕ ПРИКРЕПЛЕННОМ К ЛПУ

16. Данный фрагмент талона заполняется при обращении пациента, на которого в регистре лечебно-профилактического учреждения нет информации. Например, пациенты, проживающие на данной территории вне района обслуживания данного учреждения, иногородние или иностранные граждане.
Для жителей территории, в которой находится лечебное учреждение, достаточно заполнить первые пять полей (1. «Пол, дата рождения», 2. «Номер и серия полиса», 3. «Организация, выдавшая полис», 4. «Адрес постоянного места жительства», 5. «Адрес фактического проживания»).
При заполнении адреса постоянного места жительства для иногородних пациентов в строке с пометкой «территория» указывается страна, республика (край, область).
Для иногородних пациентов заполняются дополнительно три поля: 6. «Номер и серия паспорта», 7. «Кем и когда выдан паспорт», 8. «Место работы», Поля 6 и 7 заполняются на основании паспорта или документа, его заменяющего. Поле 8 заполняется со слов пациента. При этом для военнослужащих указывается «военнослужащий», для неработающих указывается: «учащийся», «пенсионер», «не работающий», «иждивенец».
Примечание. Ошибочно обведенный кружочком код следует аккуратно зачеркнуть крестиком, затем обвести кружочком правильный код.

>Приложение 3. Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом МЗМП РФ

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Приказу МЗМП РФ
от 03.07.95 N 194